Главная

Заявление на исследование клеща

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения

Заявитель:

Фамилия Имя Отчество*:

Совпадает с ФИО лица с которого снят клещ

Юридический адрес (регистрация для физического лица)*:

Совпадает с фактическим адресом проживания

Фактический адрес (проживания)*:

Ваш номер телефона*:

Прошу провести лабораторные испытания клеща(ей) на инфекции: клещевой энцефалит, боррелиоз (болезнь лайма), анаплазмоз, эрлихиоз.

Даю согласие на направление результатов исследований на электронный адрес*:

Информация в отношении лица, с которого снят клещ:

1. Фамилия Имя Отчество*:

2. Фактический адрес (проживания)*:

3. Дата рождения*:

4. Место снятия клеща с наименованием учреждения (больница, поликлиника, МСЧ, фельдшерско-акушерский пункт, травмпункт, удален самостоятельно, и др.):

5. Территория, где предположительно произошло присасывание клеща: (СНТ, лес, парк, сквер, кладбище, санаторий, пансионат и др., адрес: область, район, город, деревня):*:

5.1. Присасывание произошло на территории детского учреждения (лагерь, детский сад. Наименование детского учреждения и его адрес):

6. Дата укуса клеща*:

7. Дата снятия клеща*:

Заявитель ознакомлен с: порядком и условиями проведения исследований/испытаний; методами исследований/испытаний.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах.
Оплату работ гарантирую.

Ознакомиться с образцом договора.

После нажатия на кнопку «Оформить» Вы перейдете на страницу онлайн оплаты. На указанный адрес электронной почты будет направлен договор и заполненное заявление. Вам останется распечатать заявление (или запомните его номер (он понадобится при сдаче клеща) и сдать клеща по адресу: Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

Раздел не найден.

09.12.2024

Анонс горячей линии по вопросам качества и безопасности детских товаров, выбору новогодних подарков

Информируем Вас, что Консультационный центр и консультационные пункты Федерального бюджетного учрежд...